Astma oskrzelowa

Definicja: Przewlekła choroba układu oddechowego charakteryzująca się:

• odwracalnym samoistnie lub pod wpływem zastosowanego leczenia skurczem dróg oddechowych powodującym napadową duszność
• procesem zapalnym toczącym się w ścianie dróg oddechowych
• nadreaktywnością oskrzeli na różne czynniki fizyczne, chemiczne, farmakologiczne .

Etiologia: W klasyfikacj astmy oskrzelowej przyjmuje się najczęściej podział na astmę zewnątrzpochodną (nieatopową) i wewnątrzpochodną (atopową).
Astma atopowa jest wynikiem reakcji alergicznej w następstwie zadziałania swoistych alergenów zewnątrznych, najczęściej rozpoczyna się już w dzieciństwie i często ma przebieg sezonowy w zależności od stężenia alergenów w środowisku.
Nieatopowa astma oskrzelowa jest wiązana z infekcją bakteryjną lub wirusową ale etiologia i patogeneza tej postaci astmy nie jest jeszcze do końca wyjaśniona. W tej grupie znajduje się również astma aspirynowa spowodowana wadą w przemianie kwasu arachidynowego często połączona z łagodnymi polipami w nosie oraz astma wywoływana wysiłkiem lub astma nocna czy astma zawodowa związana ze środkami najczęściej chemicznymi znajdującymi się w miejscu pracy.
Do najczęstrzych alergenów odgrywających rolę w astmie atopowej należą: roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, pierze, zarodniki grzybów, sierść zwierząt, jady owadów, pot zwierząt, pokarmy, leki i związki chemiczne. Przewlekłe zapalenie zatok lub przewlekłe zakażenie płuc grzybami również mogą wywoływać astmę.

Patofizjologia: Zwężenie dróg oddechowych wysępujące w astmie a rozwijające się natychmiast po zadziałaniu specyficznego bodźca spowodowane jest przez uwalnianie mediatorów zapalnych ( histamina i inne) z komórek tucznych (mastocytów) i nosi nazwę fazy wczesnej reakcji astmatycznej. W 4-8 godz. po zadziałaniu bodźca u większości chorych rozwija sie faza późna reakcji, która jest spowodowana przez mediatory zapalne (leukotrieny, tromboxany, prostaglandyny D2) uwalniane głównie przez komórki kwasochłonne tworzące naciek w ścianie dróg oddechowych. Mediatory te działają toksycznie na tkankę płucną, uszkadzają nabłonek oskrzeli, wzmagają nadreaktywność oskrzeli. Podumowując obturacja dróg oddechowych w astmie oskrzelowej spowodowana jest przez:

• skurcz mięśniówki gładkiej dróg oddechowych
• obrzęk błony śluzowej
• wzmożenie wytwarzania wydzieliny śluzowej
• nacieki głównie z eozynofili w ścianie oskrzeli (również limfocyty, makrofagi inne)
• uszkodzenie i złuszczenie się nabłonka dróg oddechowych

Uwalnianie mediatorów z komórek tucznych może być spowodowne poza reakcją immunologiczną przez czynniki nieswoiste taki jak wysiłek, zimno. Znaczącą rolę czasami odgrywa odruch z nerwu błędnego powodujący skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli a wywołany przez zanieczyszczenia powietrza -SO2, NO2, dym tytoniowy, zmiany temperatury lub wilgotności.

Objawy: Do najczęstrzych objawów występujących napadowo i w sposób nawracający należą

• duszność napadowa typu wydechowego nocna lub nad ranem
• suchy kaszel
• szybki, krótki oddech
• objawy zapaleniea górnych dróg oddechowych
• szybka czynność serca, niepokój
• bladość czasami z odcieniem sinawym
• poty
• odkrztuszanie lepkiej wydzieliny po napadzie

Ze wzgledu na przebieg kliniczny wyróżniamy postać epizodyczną i astmę przewlekłą.

Rozpoznanie:

• wywiad-rozpoznanie napadowego charakteru skurczu oskrzeli, który jest chociaż częściowo odwracalny
• testy skórne w celu rozpoznania alergenu
• spirometria
• poziom komórek kwasochłonnych (eozynofili) we krwi obwodowej i w plwocienie
• poziom IgE całkowitych i specyficznych we krwi
• RTG klatki piersiowej
• EKG
• próba prowokacji wziewnej

Leczenie: Leczenie astmy ma na celu:

• opanowanie napadów nocnych
• zapobieganie zaostrzeniom
• utrzymanie prawidłowej wydolności układu oddechowego (PEF zbliżony do wartości prawidłowch, wahania dobowe PEF nie przekraczające 15%)
• zapewnienie pełnej aktywności fizycznej z dobrą tolerancją wysiłku
• zminimalizowanie działań niepożądanych leków
• nie dopuszczenie do nieodwracalnego zwężenia dróg oddechowych

W leczeniu astmy stosuje się:

leczenie objawowe - ma na celu przerwanie napadu dusznosci, opanowanie stanu astmatycznego oraz objawów niewydolności oddechowej. Stosuje się leki rozkurczające oskrzela:

• leki beta-sympatykomimetyczne
• leki cholinolityczne
• metyloksantyny

oraz leki przeciwzapalne

• glikokortykosteroidy

leczenie przyczynowe-Ze względu na złożoną etiologię jest trudne a ma na celu eliminację alergenów, odczulanie swoiste dające najleprze wyniki w astmie sezonowej i w alergii na roztocze kurzu domowego i w uczuleniu na pyłki traw. Wykorzystuje się tu leki zapobiegające rozwijaniu się pierwszej fazy reakcji alergicznej

• kromoglikan sodowy
• nedokromil
• ketotifen

W leczeniu kompleksowym pomocne moge być

• leki mukolityczne
• leki wykrztuśne

Zgodnie z zaleceniami National Institutes of Health z 1995r zaleca się stosowanie następująceych leków w zalężności od stopnia ciężkości astmy:

Bardzo ważne znaczenie ma codzienna ocena natężenia zapalenia w drogach oddechowych. W tym celu mierzy się szczytowy przepływ wydechowy -PEF oraz jego dobowe wahania- PEFR korzystając ze wzoru:

dobowa zmienność=[(wartość najwyższa-wartość najniższa)/wartość najwyższa] x 100%

Pierwszego pomiaru dokonuje się zazwyczaj przed podaniem leków a drugiego o stałej porze po południu. Celem leczenia jest uzystkanie PEF conajmniej 80% wartości należnej, PEFR poniżej 15 %. Chory powinien na podstawie powyższych badań umieć ocenić aktualny stan chorobowy.W przypadku zaostrzenia astmy konieczne jest postępowanie w domu . Jeżeli nie przyniesie to widocznego efektu konieczne jest postępowanie szpitalne