Nadciśnienie tętnicze

Definicja: Ciśnienie krwi powyżej 140/ 90 mmHg.(skurczowe/rozkurczowe). Z wiekiem ciśnienie skurczowe ma prawo nieco się podnieść o 10mmHg na każde 10 lat od 40rż (40 lat-130mmHg, 50 lat-140mmHg, 60lat-150mmHg) ale nigdy nie powinno przekroczyć wartości 165mmHg. Podział nadciśnienia tętniczego wg The Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure z roku 1997

W Polsce na nadciśnienie tętnicze choruje ponad 4 mln dorosłej populacji.

Etiologia: Najczęstrze przyczyny nadciśnienia tętniczego to:

• nadciśnienie pierwotne (samoistne, 90% przyczyn)- Przyczyna jest nieznana, nadciśnienie występuje najczęściej między 30- 50 rokiem życia, częściej u kobiet, ważne czynniki ryzyka przyspieszające wystąpienie nadciścnienia to: predyspozycja rodzinna, nadwaga, dieta bogata w sól , mała aktywność fizyczna, stres, palenie papierosów, alkoholizm.
• nadciśnienie wtórne(10% przyczyn) spowodowane najczęściej przez:
  1. choroby nerek- choroby miąższu nerek, guzy nerek,
  2. choroby układu hormonalnego (endokrynnego)-guz chromochłonny nadnerczy, zespół Cushinga, zespół Conna
  3. choroby układu naczyniowego- zwężenie cieśni aorty, zwężenie tętnic nerkowych
  4. inne przyczyny-polekowe, ciąża, choroby ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu)

Patofizjologia: Wartość ciśnienia tętniczego krwi można wyrazić następuącym wzorem:

ciśnienie tętnicze=przepływ krwi x opór obwodowy

Przepływ krwi określany mianem pojemności minutowej serca zależy od siły pojedyńczego skurczuowej oraz od ilości skurczów w ciągu minuty i w niewielkim stopniu od ilości krwi krążącej.
Opór obwodowy jest to opór jaki stawiają naczynia, który zależy od ich stanu czynnościowego (czy są w skurczu czy w rozkurczu) oraz anatomicznego (miażdżyca naczyń, przerost mięśni naczynia będącego wynikiem wysokiego ciśnienia w naczyniach.

Wzystkie czynniki, ktre wpływają na zwiększenie przepływ lub/i na zwiększenie oporu obwodowego przyczyniają się do wzrostu ciśnienia tętniczego. Ponieważ 90% przyczyn nadciśnienia tętniczego jest nieznana, nie znane są również pierwotne mechanizmy (poza tymi opisanymi powyżej), które przyczyniają się do jego rozwoju. Uważa się, że przyczyną nadciśnienia pierwotnego jest zaburzenie fizjologicznej regulacji ciśnienia. W nadciśnieniu wtórnym przyczyną jest jednostka pierwotna, która wywołuje rozwój nadciśniena (wysokie stężenie hormonów w zespole Cushinga, Conna, wysokie stężenie reniny w chorobach nerek i tęnic nerkowych, inne leki, pobudzenie układu wpółczulnego (aktywującego) czynnikami mózgowymi. Jeśli dokona się pomiaru ciśnienia tętniczego po wysiłku lub stresującej sytuacji to może być ono podwyższone. Jest to naturalna reakcja na zmianę aktywności lub stanu emocjonalnego. Natomiast, gdy podwyższone ciśnienie powtarza się w kolejnych badaniach konieczne jest rozpoczęcie leczenia.

Objawy: U większości pacjentów objawy są niecharakterystyczne a przebieg choroby jest bezobjawowy stąd nadciśnienie tętnicze bywa nazywane "cichym zabójcą". W fazie objawowej do najczęstrzych przyczyn należą:

• ból głowy, występujący najczęściej w godzinach porannych
• ból w klatce piersiowej
• kołatanie serca-uczucie nierównego bicia serca
• zawroty głowy
• szum w uszach
• krwawienie z nosa
• łatwość męczenia się
• duszność po wysiłku
• zaburzenia snu

Powikłania: Utrzymujące się, nie leczone nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do powikłań w wielu narządach. Przedwczesna miażdżyca tętnic występująca u 50- 60% pacjentów z nadciśnieniem dotyka zwłaszcza naczyń w obrębie siatkówki, serca, ośrodkowego układu nerwowego, nerek i tętnic obwodowych. Do najczęsciej występujących powikłań w przypadku nie leczonego lub źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego należą:

• choroby układu krążenia i serca-W wyniku zwiększonej pracy serca dochodzi do przerostu (przerost ciśnieniowy) lewej komory a w dalszej kolejności do niewydolności lewej komory. Przedwczesna miażdżyca tętnic pacjentów z nadciśnieniem dotyczy m.in. naczyń wieńcowych serca i zwiększa ryzyko rozwoju choroby wieńcowej. Niewydolność serca i choroba wieńcowa to główne przyczyny zgonów pacjentów z nadciśnieniem.
• zmiany na dnie oka- retinopatia nadciśnieniowa oceniana w skali 4-stopniowej.
• zmiany mózgowe- niedokrwienie i zawał mózgu, krwotok, encefalopatia nadciśnieniowa.
• zmiany nerkowe- upośledzenie czynności nerek, niewydolności nerek.
• tętniak aorty brzusznej.
• nadciśnienie złośliwe- gdy ciśnienie rozkurczowe (druga cyfra w zapisie zmierzonego ciśnienia) wynosi > 120- 130 mmHg, występuje słaba reakcja na leki, dochodzi do zmian narządowych (zaburzenia widzenia, niewydolność nerek). Nadciśnienie złośliwe może rozwinąć się z każdej postaci nadciśnienia tętniczego, rozwija się szybko i wymaga pilnej interwencji lekarskiej.

Rozpoznanie: W celu rozpoznania nadciśnienia tętniczego wykonuje się:

• pomiar ciśnienia tętniczego (kilkakrotnie)
• 24-godzinne automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego (wykonywane sporadycznie) - ocena ciśnienia podczas normalnej aktywności dobowej, występowania naturalnych wahań ciśnienia, wyeliminowanie efektu "białego fartucha" , ocena działania leków.
• badanie przedmiotowe.
• badanie dna oka- ocena zmian w obrębie naczyń siatkówki i tarczy nerwu wzrokowego.
• podstawowe badania labolatoryjne: morfologia krwi, OB., badanie ogólne moczu, stężenie we krwi potasu, sodu, glukozy, kreatyniny, profil lipidowy itp.
• EKG
• ECHO serca
• RTG klatki piersiowej
• USG jamy brzusznej (szczególnie nerek, nadnerczy)

Wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego ma istotne znaczenie dla późniejszego rokowania i skutecznie zapobiega powikłaniom

Leczenie:Przy wyborze odpowiedniego leczenia należy wziąść pod uwagę współistnienie innych chorób np choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, przebyty udar mózgowy, nefropatia, retinopatia, miażdzyca tętnic itp. W zależności od występowania bądź nie wyodrębniono trzy grupy ryzyka:

• grupa A-chorzy z ciśnieniem tętniczym wysokim prawidłowym lub stopnia 1, 2 lub 3 bez innych chorób układu krążenia poza nadciśnieniem tętniczym, bez czynników zagrożenia miażdzycą
• grupa B-chorzy z ciśnieniem tętniczym wysokim prawidłowym lub stopnia 1, 2 lub 3 bez innych chorób układu krążenia poza nadciśnieniem tętniczym u których wystąpują czynniki zagrożenia miażdzycą oprócz cukrzycy
• grupa C-chorzy z ciśnieniem tętniczym wysokim prawidłowym lub stopnia 1, 2 lub 3 z innymi chorobami układu krążenia lub narządowymi następstwami nadciśnienia tetniczego oraz cukrzycą

W zależności od grupy ryzyka stosuje się różne postępowanie lecznicze:

Leczenie niefarmakologiczne należy rozpocząć od zmiany stylu życia. Szczególną uwagę należy wrócić na:

• dietę
  1. spożywanie większej ilości produktów roślinnych- warzyw, owoców, produktów zbożowych
  2. rezygnacja z "czerwonego" mięsa na rzecz drobiu, ryb, chudych gatunków mięs
  3. ograniczenie ilości cholesterolu w diecie
  4. ograniczenie spożywania tłuszczów nasycownych (smalec, masło)
  5. spożywanie większej ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (ryby morskie)
  6. stosowanie diety ubogosolnej (<6g/doba)- nie dosalać potraw, zamiast soli przyprawiać kminkiem, natką pietruszki lub posiekanym porem, odrzucić słone potrawy np. wędliny, śledzie solone i wędzone, marynaty, kiszonki
  7. ograniczenie spożycia kawy, alkoholu (do 30ml wódki dziennie lub 300ml wina dziennie lub 720 ml piwa dziennie).
  8. niektóre badania wykazują korzystne działanie potasu, wapnia i magnezu na ciśnienie tętnicze, co jeszcze dodatkowo przemawia za zwiększeniem udziału warzyw, owoców i ryb w diecie (np. magnez- ziarna dyni, migdały, orzechy, kakao, soja, szpinak, kasza, fasola)
  9. zmniejszenie masy ciała przy nadwadze ( 1kg mniej to o 1mmHg mniejsze ciśnienie

• ćwiczenia fizyczne takie jak jogging, jazda na rowerze, pływanie, aerobik przez 30min conajmniej 3 razy dziennie
• redukcję stresu ( systematyczne ćwiczenia relaksacyjne mogą spowodować obniżenie się ciśnienia skurczowego nawet o 26mmHg a rozkurczowego o 15mmHg)
• zaprzestanie palenia papierosów

W przypadku ciśnienia granicznego na ogół dostateczne efekty daje leczenie ogólne (dieta, wysiłek fizyczny itd.).Jeżeli stosując powyższe zalecenia nie nastąpi normalizacja wartości ciśnienia należy rozpocząć leczenie farmakologiczne, które trwa przez wiele lat, często do końca życia. Pacjent nie może bez konsultacji z lekarzem odstawić stosowanych leków. Do kontroli skuteczności leczenia wystarczą samodzielne pomiary ciśnienia dokonywane przez pacjenta.

W leczeniu farmakologicznym stosuje się leki należące do jednej z następujących grup:

• beta-adrenolityki (beta-blokery)
• leki moczopędne
• inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEi).
• antagoniści wapnia (Ca-blokery)
• alfa-adrenolityki
• antagoności angiotensyny
• leki działające w ośrodkowym układzie nerwowym
• leki rozszerzające tętniczki

W zależności od stopnia nadciśnienia w leczeniu stosujemy monoterapię, która ma na celu zminimalizowanie działań ubocznych leków. Przy niedostatecznej kontroli nadciśnienia jednym lekiem nie zwiększamy jego dawki, tylko dodajemy lek z innej grupy tak aby nie potęgować działań ubocznych. Ważny jest również odpowiedni dobór leku w zależności od chorób współistniejących.