Kamica pęcherzyka żółciowego

Definicja: Jedna z najczęstszych chorób jamy brzusznej, spowodowana obecnością kamieni w pęcherzyku żółciowym. Kamienie dzielimy na:

• cholesterolowe (w tym kamienie mieszane zawierające w przeważającej części cholesterol) - 80%
• barwnikowe (bilirubinowe)- 20%.

Chorują głównie kobiety otyłe, po czterdziestce, płodne.

Patofizjologia: Kamienie powstają w pęcherzyku żółciowym gdy z żółci wytrącają się złogi cholesterolu lub/i bilirubiny. W normalnych warunkach cholesterol pozostaje w stanie rozpuszczonym, stosunek stężenia kwasów żółciowych i lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy. Gdy dojdzie do zwiększenia ilości cholesterolu lub/i zmniejszenia udziału kwasów żółciowych to żółć staje się przesycona cholesterolem i dochodzi do jego wytrącania. Inne czynniki odpowiedzialne za tworzenie kamieni cholesterolowych m.in. zwiększone wydzielanie śluzu pęcherzykowego, zaburzenie opróżniania i zwiększona objętość pęcherzyka żółciowego. Kamienie barwnikowe powstają w przypadku zwiększonej hydrolizy (rozpadu) bilirubiny.

Etiologia: Do czynników ryzyka zwiększających przawdopodobieństwo powstania kamieni w pęcherzyku żółciowym należą:

• czynniki dziedziczne
• płeć - przeważają kobiety
• czynniki hormonalne - przebyta ciąża, przyjmowanie estrogenów
• wiek - zwiększanie występowania z wiekiem, głównie wiek średni i starszy
• dieta - dieta bogato w cholesterol
• zaburzenia metaboliczne - otyłość, cukrzyca

Objawy: 70 - 80% przypadków to kamica bezobjawowa, wykrywana najczęściej przypadkowo. W 20 - 30% występuje dolegliwości - kamica objawowa:

• wzdęcie, uczucie pełności w nadbrzuszu
• nudności, wymioty
• nietolerancja pokarmów i napojów takich jak tłuste, pieczone, wzdymające potrawy, kawa
• napady kolki żółciowej-Napad kolki żółciowej najczęściej wyzwala przechodzenie kamienia przez drogi żółciowe (przemijające zatkanie przez złóg dróg żółciowych):
  1. ból, umiejscowiony w prawym śród -i nadbrzuszu, o charakterze kurczowym, promieniujący często do pleców (prawej łopatki) i prawego barku
  2. mdłości, wymioty
  3. temperatura około 38° C
  4. przelotna żółtaczka
  5. wyraźna żółtaczka ze świądem występuje przy zamknięciu
     dróg żółciowych.

Rozpoznanie:

• objawy, wywiad - poprzedzające ataki kolki
• badanie przedmiotowe - bolesność opukowa i uciskowa w rzucie pęcherzyka żółciowego wzmożone napięcie powłok brzucha
• badania laboratoryjne - w zapaleniu pęcherzyka żółciowego zwiększone OB, leukocytoza (zwiększona liczba białych krwinek wskazująca na stan zapalny), w zatkaniu dróg żółciowych wzrost enzymów m.in. fosfatazy zasadowej, GGT, zwiększenie stężenia bilirubiny
• RTG jamy brzusznej -widoczne kamienie zawierające wapń
• USG
• badania kontrastowe:
  1. cholangiografia (środek cieniujący podawany dożylnie)
  2. cholangiocystografia (środek cieniujący podawany doustnie wraz ze śniadaniem prowokującym - jajko, czekolada)
  3. cholangiopankreatografia wsteczna
  4. cholangiografia przezskórna.

Przebieg kliniczny:

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. Rozwija się najczęściej na tle kamicy. Dochodzi do zastoju żółci, zagęszczona żółć drażni błonę śluzową co prowadzi do rozwoju stanu zapalnego. Zawartość pęcherzyka może ulec zakażeniu. Obraz kliniczny obejmuje ból w prawym podżebrzu, gorączkę z dreszczami, nudności, wymioty. Powikłania:
  1. ropniak pęcherzyka żółciowego-Zawartością pęcherzyka jest treść ropna. Objawy, podobne jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka, są wyraźniej zaznaczone. Temperatura 39 - 40° C, dreszcze, wyraźna obrona mięśniowa, wyczuwalny żywo bolesny, powiększony pęcherzyk, w badaniach wysoka leukocytoza.
  2. wodniak pęcherzyka żółciowego-Powstaje gdy po zatkaniu przewodu pęcherzykowego nie dochodzi do zakażenia. Pęcherzyk jest powiększony i napięty. Objawy to utrzymujący się po napadzie kolki żółciowej ból, wyczuwalny powiększony, gładki i mało bolesny pęcherzyk, brak objawów otrzewnowych, gorączki.
  3. zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka
  4. przedziurawienie (perforacja) pęcherzyka żółciowego może spowodować przejście zawartości pęcherzyka do:
     -- wolnej jamy otrzewnej i rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej
     -- przestrzeni okołopęcherzykowej z powstaniem ropnia podwątrobowego
     -- sąsiadujących narządów głównie dwunastnicy, następuje dość nagłe ustąpienie objawów ostrego zapalenia i poprawa stanu chorego.
• Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Dochodzi do niego z powodu drażnienia błony śluzowej pęcherzyka przez kamienie i dołączającego się zakażenia bakteryjnego. Typowy obraz to powtarzające się napady kolki żółciowej (w miarę postępu choroby przerwy pomiędzy napadami coraz krótsze) oraz objawy niestrawności. Dalszy rozwój choroby może prowadzić do zaostrzenia stanu zapalnego i rozwoju ostrego zapalenia lub przemieszczenia kamieni do dróg żółciowych i rozwoju kamicy przewodowej a następnie zapalenia dróg żółciowych.
• Zapalenie dróg żółciowych. Do stanu zapalnego dochodzi w przypadku zastoju żółci, spowodowanego zatkaniem dróg żółciowych przez kamień. Zastój żółci sprzyja rozwojowi drobnoustrojów. Objawy to gorączka z dreszczami, żółtaczka i ból kolkowy (triada Charcota). Żółtaczka jest spowodowana zatkaniem dróg żółciowych, zaś gdy dołączy się stan zapalny pojawia się gorączka i dreszcze. Powikłaniem kamicy przewodowej i zapalenia dróg żółciowych mogą być ostre, septyczne zapalenie dróg żółciowych, żółciowa marskość wątroby, zapalenie trzustki, ropnie wątroby.

Leczenie: Leczenie zachowawcze stosowane jest w przypadku objawowej kamicy żółciowej bez powikłań. Lekarz powinien zdecydować, czy konieczna jest hospitalizacja. Decyzja o leczeniu szpitalnym powinna być podjęta gdy mimo zastosowania leków przeciwbólowych i rozkurczowych stan chorego się nie poprawia, gdy w nadbrzuszu wyczuwalny jest tkliwy opór (podejrzenie wodniaka, ropniaka pęcherzyka żółciowego), jeśli u chorego występuje triada objawów - kolka, żółtaczka i gorączka (zapalenie dróg żółciowych) lub gdy u chorego występują objawy wskazujące na zapalenie otrzewnej (silny ból brzuch, nasilający się przy kaszlu i ruchach, chory spokojny i unika ruchów, obrona mięśniowa, bolesność uciskowa i opukowa, ból przy nagłym zwolnieniu ucisku, zatrzymanie wiatrów i stolca, wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i oddech, spadek ciśnienia tętniczego, gorączka, nudności i wymioty, skąpomocz i bezmocz).

• Leczenie zachowawcze, objawowe-W przypadku ataku kolki żółciowej ustępowaniu bólu sprzyja ogrzanie prawego podżebrza (termofor, poduszka elektryczna). Zalecane jest nie przyjmowanie pokarmów przez 24 godziny, podawanie płynów. Następnie dieta beztłuszczowa i bez potraw smażonych. Podaje się leki rozkurczowe i przeciwbólowe - np. petydyna i papaweryna, w lżejszych bólach pyralgina z papaweryną.
• Nieoperacyjne metody usuwania kamieni żółciowych-Wśród nieoperacyjnych metod usuwania kamieni żółciowych wyróżniamy m.in.:
  1. doustne leczenie kwasami żółciowymi - najlepszą skuteczność osiąga się u osób szczupłych z małymi, licznymi, niecieniującymi kamieniami. Wyniki badań nie są jednak zachęcające, ponieważ rozpuszczanie trwa od 6 miesięcy do 2 lat, liczba nawrotów duża.
  2. kruszenie kamieni uderzeniowa falą wytwarzaną pozaustrojowo (pozaustrojowa lipotrypsja)
  3. rozpuszczenie kontaktowe - podanie przezskórne do światła pęcherzyka żółciowego środka rozpuszczającego kamienie

  Metody nieoperacyjnego usuwania kamieni mogą służyć niewielkiemu odsetkowi chorych, są obarczone ryzykiem i dużą ilością nawrotów, dlatego nadal zabieg chirurgiczny jest podstawową metodą leczenia kamicy żółciowej.

• Leczenie operacyjne-Chirurgiczne leczenie kamicy żółciowej (cholecystectomia) może być wykonane metodą klasyczną lub laparoskopowo. Zaletą jest definitywne wyleczenie większości chorych. Śmiertelność operacyjna jest niewielka i wynosi 0,2%, wzrasta zależnie od wieku (> 60 roku życia) i w kamicy powikłanej. Po klasycznej operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego ważne jest unikanie wysiłku fizycznego przez 6 do 9 miesięcy z powodu groźby wystąpienia przepukliny pooperacyjnej.