Hemofilia

Definicja: Hemofilia jest dziedziczną chorobą krwi, w której jedno z białek osocza odpowiedzialne za krzepliwość krwi występuje w organizmie chorego w niewielkich lub niemal zerowych ilościach. Istnieje kilka postaci hemofilii:

• hemofilia A-niedobór czynnika VIII- 80% wszystkich postaci
• hemofilia B-niedobór czynnika IX

Gdy człowiek chory na hemofilię skaleczy się lub zrani, zostaje narażony na krwawienie, które nie jest ani mocniejsze, ani bardziej intensywne, niż u innych ludzi, jednakże z reguły trwa znacznie dłużej z uwagi na to, że jego krew nie jest w stanie utworzyć odpowiednio solidnego zakrzepu. Niewielkie "zacięcia" lub ranki nie stanowią problemu, jednak wszelkie głębsze krwawienia mogą trwać nawet wiele dni. Niektóre krwotoki występują jako skutek zranień lub uszkodzeń skóry. Hemofilik jest jednakże narażony również na krwotoki wewnętrzne, niewidoczne z zewnątrz, powstające często samoistnie lub na skutek niewielkich nawet obrażeń fizycznych, trudne do opanowania i kontrolowania.

Etiologia: Hemofilia jest chorobą dziedziczną, przekazywaną z pokolenia na pokolenie za pośrednictwem chromosomu X w kodzie genetycznym, gdzie nosicielami hemofilii są zawsze kobiety, a chorują - niemal wyłącznie mężczyźni. Hemofilią nie można się zarazić, tak jak grypą. Znanych jest jednak w świecie kilka przypadków tzw. hemofilii nabytej. Mamy w tych przypadkach zjawisko spontanicznego tworzenia się w organizmie chorego przeciwciał, zwalczających własny czynnik VIII. Takie "uszkodzenie" systemu immunologicznego sprawia, że chory może mieć objawy niemal identyczne z tymi, jakie spotykane są u hemofilików "z urodzenia".

Wśród genów i chromosomów (przekaźników dziedziczności), jakie każdy człowiek przejmuje od swoich rodziców, występują dwa chromosomy płci oznaczone literami X i Y. Kobieta przejmuje po swoich rodzicach dwa chromosomy X: jeden od matki i jeden od ojca. To czyni ją kobietą. Mężczyzna przejmuje jeden chromosom X od swojej matki oraz jeden chromosom Y od ojca, co czyni go mężczyzną. Jeżeli wszystkie chromosomy X danej osoby zawierają gen hemofilii, to osoba ta będzie miała hemofilię. Warunek ten spełniony jest znacznie rzadziej u kobiet, niż u mężczyzn.

W licznych przypadkach hemofilia może być "utajona" przez wiele pokoleń, jeżeli na świat nie są wydawane dzieci rodzaju męskiego z ujawnioną chorobą. Wówczas gen zawierający hemofilię jest "przenoszony" przez całe pokolenia kobiet, które, z uwagi na to, że drugi chromosom X jest normalny, same nie chorują na hemofilię. W niektórych przypadkach, nie udokumentowanych w historiach rodowych odnotowywano zmianę w chromosomie X, zwaną niekiedy mutacją genu.

Z reguły jednak matki dzieci z hemofilią miały ojców, dziadków, braci lub innych "męskich" krewnych ze strony "żeńskiej", którzy urodzili się z hemofilią. Do bardzo rzadkich przypadków należą kobiety z wrodzoną hemofilią, gdzie na ogół matka była "nosicielką" choroby, a ojciec był hemofilikiem.

Objawy: W zależności od stopnia niedoboru czynników krzepnięcia objawy są nasilone w różnym stopniu. Chorzy ze stężeniem czynników VIII i IX poniżej 1 % normy będą mieli poważne epizody krwawienia przez całe życie. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj przed 18 rokiem życia. Pacjenci ze stężeniem czynników krzepnięcia około 5% normy cierpią na łagodną postać hemofilii.Krwawienia spontaniczne należą raczej do rzadkości jednak po zabiegach chirurgicznych krwawienia są obfite. Osoby ze stężeniem czynników krzepnięćia w granicach 10-25% normy cierpią na bardzo łagodną postać hemofilii. Chorzy tacy krwawią nadmiernie jedynie po zabiegach chirurgicznych lub po usunięciu zęba. Do typowych objawów hemofilii należą:

• wylewy podskórne (siniaki) -Dzieci z hemofilią na ogół przychodzą na świat bez żadnych komplikacji, choć w niektórych przypadkach może wystąpić przedłużone krwawienie z przeciętej pępowiny. W okresie pierwszych kilku miesięcy życia, z uwagi na ograniczoną ruchomość oseska nie występują na ogół żadne problemy związane z hemofilią. Dopiero w miarę, jak dziecko zaczyna uczyć się chodzić, wszelkie potknięcia, upadki i uderzenia mogą powodować niewielkie podskórne zaczerwienienia i zsinienia. Zaczynają występować częste krwawienia wewnętrzne do tkanki miękkiej rąk i nóg, nie powodujące jednak na tym etapie żadnych poważniejszych komplikacji. Pojawiające się siniaki rozwijają się szybko i równie szybko znikają, nie wymagając żadnych specjalnych zabiegów leczniczych. Miejsca urazów są zazwyczaj cieplejsze od reszty ciała. Należy uważnie obserwować takie obszary, aby ewentualnie podjąć właściwe działania zaradcze w przypadku, gdyby ognisko "wylewu" zaczęło rozwijać się nadmiernie.
• wewnętrzne krwawienia domięśniowe-W miarę dorastania, dziecko z hemofilią staje się coraz aktywniejsze ruchowo i przypadki urazów fizycznych zakończonych wewnętrznym krwotokiem staja się coraz częstsze. Pierwszym objawem głębokiego, wewnętrznego krwawienia domięśniowego może być niechęć dziecka do używania danej kończyny. W miarę rozwijania się krwotoku dziecko może być coraz bardziej podirytowane. Jeśli zauważysz którykolwiek z tych symptomów u swojego dziecka, zbadaj ostrożnie stan danej kończyny, ale nie próbuj na siłę przezwyciężać jego oporu i obaw przed poruszaniem daną kończyną. Porównaj też drugą kończynę, aby wyraźnie określić różnicę w temperaturze, zabarwieniu skóry, czy zakresie ruchomości stawów. W przypadku dzieci już mówiących zwracaj uwagę na ich skargi o "wyrywanych mięśniach", które mogą świadczyć o głębokich krwawieniach domięśniowych. Jak wskazuje doświadczenie, każda skarga dziecka-hemofilika o "naciągniętych", czy "naderwanych" mięśniach z reguły oznacza wylew domięśniowy (chyba, że w grę wchodzi rzeczywisty uraz o innym charakterze). Wylew domięśniowy może rozprzestrzeniać się na całą długość mięśnia nawet w sposób niedostrzegalny gołym okiem. Gdy krwawienie domięśniowe pojawi się w przedramieniu, łydce lub okolicach żeber krzyżowych, narastający obrzęk może powodować ucisk splotów nerwowych przyczyniający się do powstawania irytacji, bólu i utrudnień w poruszaniu kończyną. Niektóre rodzaje krwawień domięśniowych wymagają interwencji lekarza i ścisłej obserwacji ich skutków. Niekiedy koniecznym jest czasowe unieruchomienie kończyny w łupkach, zastosowanie temblaku, czy innego rodzaju zawiesia oraz wsparcie ciała chorego na kulach.
• wylewy do stawowe-W miarę dorastania osoby chorej na hemofilię coraz częściej pojawiają się krwawienia w stawach, głównie łokciowych, kolanowych, skokowych, nadgarstkowych, barkowych i biodrowych. Najwcześniejszymi objawami wylewu są: ból i niemożność poruszania kończyną dotkniętą wylewem oraz nieznaczny obrzęk w obrębie stawu, w którym wystąpiło krwawienie. Próby poruszania kończyną wywołują na ogół ostry ból. W miarę "rozlewania się" krwi w obrębie stawu, jego temperatura się podnosi, a obrzęk nadaje mu "gąbczastą" konsystencję. Chory, dla zmniejszenia odczuwanych dolegliwości bólowych na ogół zgina lub odchyla kończynę w zaatakowanym stawie w sposób zmniejszający napięcie mięśni. Wygięcie stawu prowadzi również do rozchylenia kości stawowych, dla powiększenia przestrzeni dla ciągle napływającej nowej krwi. Bez interwencji medycznej, krwawienie przedłuża się, a cały obszar objęty wylewem staje się gorący i twardy, jak "skała". Zazwyczaj nie pojawiają się żadne wysięki podskórne w rodzaju siniaków, czy zaczerwienienia ponieważ krwawienie odbywa się w zamkniętej przestrzeni torebki stawowej, skąd krew nie ma możliwości odpłynięcia w inne obszary kończyny, natomiast naprężenia wywołane dużymi ilościami nagromadzonej krwi mogą powodować nawet bardzo silny ból. Niezależnie od bólu związanego z krwawieniami, niewłaściwa terapia samych wylewów lub jej brak prowadzą na ogół do podrażnienia lub uszkodzenia samego stawu skutkujących docelowo w patologicznych zmianach o charakterze artretycznym. Duże ilości krwi nagromadzonej w stawie na skutek opóźnień w podjęciu właściwego leczenia wydłuża później czas jej re-absorbcji w organizmie. Im dłuższy jest okres podrażnienia tkanki stawu przez zalegającą krew, tym większa jest szansa zaistnienia zmian artretycznych. Odpowiednio wcześnie podjęte leczenie każdego przypadku krwawienia preparatami zwiększającymi krzepliwość ograniczy zakres takiego podrażnienia i obniży ryzyko zmian artretycznych. Dobrze rozwinięty system mięśniowy stanowi na ogół dość skuteczną ochronę stawów przed wieloma przypadkami krwawień. Stąd współczesna medycyna zaleca na ogół hemofilikom regularną, acz ostrożną i odpowiednio dostosowaną gimnastykę.
• krwawienia w obrębie jamy ustnej-Krwawienia w jamie ustnej mogą być dla chorego nieco kłopotliwe i utrudniające zachowanie czystości, nie mniej nie stanowią zagrożenia, o ile nie są związane z silnym obrzękiem obszarów położonych pod językiem. Krew wymieszana ze śliną może pozornie stwarzać wrażenie krwawienia znacznie silniejszego, niż jest ono w rzeczywistości. Nie należy popadać w panikę, lecz w miarę możliwości podjąć natychmiast działania zaradcze.
• krwawienia w obrębie głowy i mózgoczaszki-W przypadku urazu głowy mogące wystąpić w jego konsekwencji krwawienia w obrębie czaszki są bardzo niebezpieczne dla hemofilika i jeżeli nie zostanie natychmiast udzielona odpowiednia pomoc medyczna uraz taki może doprowadzić do smierci chorego. Również wszelkie krwawienia wewnątrz czaszkowe spowodowane chorobami układu krązenia, nadcisnieniem tętniczym itp. mogą w wielu wypadkach prowadzić do zgonu pacjenta. Stąd konieczna jest, zwłaszcza w późniejszym wieku, szczególna troska wobec pacjentów cierpiących na choroby układu krążenia i będących jednoczesnie hemofilikami.
  

Jeżeli hemofilik traci przytomność, należy bezwzględnie przywołać lekarza, który jest w stanie udzielić koniecznej pomocy. Należy przy tym upewnić się, że służby medyczne zostały poinformowane, iż pacjent cierpi na hemofilię.

Rozpoznanie: W hemofilii oprócz typowych objwów badania przesiewowe wykazują zwykle:

• przedłużony czas kaolinowo-kefalinowy
• prawidłowy czas krwawienia
• prawidłowy czas protrombinowy
• obniżony poziom czynników VIII i IX

Profilaktyka:

• Hemofilik w szkole-W okresie dorastania dziecko chorujące na hemofilię nie wymaga zasadniczo specjalnej opieki czy troski. Należy jednak zwracać szczególną uwagę zarówno rówiesników z grona koleżeńskiego jak i opiekunów oraz nauczycieli na to, iż hemofilik, dla ochrony przed niepotrzebnymi urazami fizycznymi, nie powinien uczestniczyć w zbyt forsownych treningach gimnastycznych (chociaż lekka i kontrolowana gimnastyka jest zalecana). Nie powinien grać w gry sportowe o zwiększonym ryzyku urazów (piłka nożna, koszykówka, boks, zapasy, biegi, podnoszenie ciężarów, szermierka, skoki do wody, siatkówka, tenis), może natomiast uczestniczyć w zajęcich sportowych nie obciążających nadmiernie systemu mięsniowo-kostnego typu: pływanie (lecz raczej nie wyczynowe), łucznictwo, ping-pong, żeglarstwo itp. Należy też zwracać uwagę na to, aby hemofilik-uczeń nie nosił nadmiernie ciężkich teczek, tornistrów czy plecaków.
• Hemofilik w pracy-Hemofilik-pracownik, o ile na skutek urazów odniesionych w dzieciństwie nie "dorobił się" istotnych zmian artretycznych w obrębie stawów i mięsni kończyn dolnych i górnych, ograniczających w znacznym stopniu jego sprawnosć ruchową nie wymaga w zasadzie specjalnie przystosowanego stanowiska pracy. W przeciwnym przypadku, w zależnosci od zakresu i stopnia utraty sprawnosci kończyn, może wymagać daleko idących adaptacji stanowiska pracy. W skrajnych przypadkach, gdy stopień utraty sprawnosci ruchowej kończyn górnych jest znaczny, hemofilik może być zupełnie niezdolny do pracy. Hemofilia jako choroba krwi nie determinuje w jakimkolwiek stopniu rodzaju zawodów, które mogą być lub nie powinny być wykonywane przez hemofilików. Praktycznie wsród hemofilików spotyka się zarówno urzędników państwowych, jak i naukowców, polityków, dziennikarzy, lekarzy, nauczycieli, kupców i rzemieslników. Z czysto praktycznych powodów hemofilik nie powinien jednak wybierać zawodów wymagających znacznego wysiłku fizycznego (który mógłby być przyczyną urazów i wylewów), a także profesji wymagających stosowania się do scisłego reżimu czasowego (okresowe wylewy i krwawienia mogą uniemożliwiać dotrzymanie terminów wymaganych takim reżimem) np. takich, jak w rolnictwie, ochronie przeciwpożarowej, policji i wojskowosci. Idealnym niejako zatrudnieniem dla hemofilika jest praca w bankowosci, administracji państwowej, w ubezpieczeniach, szkolnictwie i edukacji, informatyce, dziennikarstwie, bibliotekarstwie, w wydawnictwach, niektórych rodzajach usług, w wolnych zawodach. Nie zalecane jest natomiast zatrudnienie w produkcji przemysłowej (zwłaszcza w reżimie produkcji tasmowej) z uwagi na stojący charakter pracy i stałe, dosć duże obciążenie tych samych miesni i stawów oraz zmienną sprawnosć samego pracownika.
• Hemofilik w podróży-Sama hemofilia nie ogranicza zdolnosci chorego do podróżowania, nie mniej - determinuje w znacznym zakresie posługiwanie się okreslonymi srodkami transportu. Chory na hemofilię nie powinien, głównie z powodu zagrożeń urazowych korzystać zbyt często z komunikacji masowej (gdzie może być narażony na uderzenia, szarpnięcia i popchnięcia - o które w tłumie pasażerów nie trudno - skutkujące późniejszymi krwawieniami wewnętrznymi). Dotyczy to głównie tak zwanej komunikacji miejskiej (tramwaj, autobus, trolejbus), oraz - komunikacji kolejowej (zwłaszcza w klasie turystycznej). Nie ma żadnych przeciwwskazań do podróży lotniczych lub morskich. Najlepszym rozwiązaniem transportowym dla hemofilika jest własny samochód, zmniejszając do minimum ryzyko powstawania urazów zarówno w toku podróży, jak i na skutek przenoszenia bagaży. Z medycznego i praktycznego punktu widzenia nie istnieją żadne przeciwwskazania przy ubieganiu się hemofilika o prawo jazdy, choć w sytuacji ograniczenia ruchomosci niektórych kończyn zaistnieć może koniecznosć specjalnego przystosowania pojazdu. Kierowca-hemofilik, w dobrze pojętym własnym interesie, zajmując miejsce za kierownicą powinien mieć przy sobie dokument wyraźnie stwierdzający grupę krwi oraz fakt chorowania na hemofilię (co ułatwi ew. pomoc medyczną w przypadku uczestniczenia w kolizji drogowej). Osoba cierpiąca na którąkolwiek z postaci hemofilii przed podjęciem ewentualnej podróży zagranicznej powinna upewnić pod internetowym adresem www.wfh.org/passport/index.cgi czy w kraju, do którego się udaje będzie mogła uzyskać odpowiednią pomoc medyczną. Pod wyżej podanym adresem znajduje się obszerna baza danych, zawierająca adresy wszystkich ważniejszych placówek medycznych i kontakt do lekarzy mogących udzielić odpowiedniej pomocy.

Leczenie: Przede wszystkim należy stwierdzić, że do chwili obecnej medycyna światowa nie dysponuje skutecznym sposobem wyleczenia chorego z hemofilii. Istnieje natomiast szereg środków farmakologicznych (głównie: krwiopochodnych) umożliwiających czasowe podwyższenie krzepliwości krwi u chorego i w ten sposób - zmniejszenie dolegliwości związanych z krwawieniami, jak i obniżenie ryzyka wystąpienia komplikacji pourazowych.

Stosowane obecnie w leczeniu hemofilii środki to:

• osocze świeże mrożone (czynnik VIII i IX)-hemofila A i B
• krioprecypitat (czynnik VIII,von Willebranda, fibrynogen)-hemofilia A
• liofilizowany koncentrat czynnika VIII- hemofilia A
• koncentrat czynnika IX -hemofilia B
• koncentrat czynników kompleksu protrombinowego (czynnik IX oraz pozostałe czynniki witamino K-zależne)-hemofilia B

Wszyscy krwiodawcy oddający krew na potrzeby produkcji preparatów krwiopochodnych przechodzą obecnie szczegółowe badania pod kątem nosicielstwa wszelkich wirusów, a i same preparaty również poddawane są badaniom na przenoszenie wirusów żółtaczki zakaźnej oraz AIDS. Niezależnie od tych badań wszystkie koncentraty są dodatkowo poddawane różnym procesom oczyszczania pozwalającym na zmniejszenie ryzyka zakażenia hemofilików tymi chorobami. Produkty mono-klonalne są na ogół uznawane za bardziej czyste od koncentratów podgrzewanych, a czynniki re-kombinowane uznawane są za najczyściejsze.

Wszystkie czynniki anty hemofilowe podawane są pacjentowi dożylnie. Bezpośrednio po wstrzyknięciu do organizmu pacjenta czynnik jest niemal natychmiast używany do uformowania zakrzepu w miejscu krwawienia. Po około 6 - 8 godzinach organizm chorego zużywa zazwyczaj ok. 50% podanej mu dawki specyfiku. Po upływie tego czasu krwawienie jest zazwyczaj pod pełną kontrolą. Po upływie ok. 24 godzin od momentu injekcji, organizm chorego nie zawiera już śladów zaaplikowanego preparatu, wytworzony w miejscu krwawienia zakrzep jest na ogół dość trwały, a organizm chorego rozpoczyna proces pozbywania się krwi zalegającej w tkankach, co rozpoznać można po "zmięknięciu" obrzęków.

Z uwagi na ból w trakcie krwawień hemofilicy często posługują się środkami przeciwbólowymi. Jako zamiennik preparatów opartych o aspirynę zaleca się Acetaminophen i jego pochodne. Wśród preparatów przeciwbólowych dostępnych na receptę w Polsce ostatnio zalecany jest analgetyk pod nazwą Tramal lub jego krajowy odpowiednik Tramadol. Stosowany wcześniej przez wielu polskich hemofilików przez długie lata PYRALGIN nie jest obecnie zalecany (a wręcz - odradzany), z uwagi na niekorzystne skutki uboczne, prowadzące m.in. do uszkodzeń nerek.