Dna moczanowa

Definicja: Ostre, nawrotowe zapalenie stawów obwodowych wywołane odkładaniem się w stawach, ścięgnach i tkankach okołostawowych kryształów moczanów jednosodowych wytrącających się przy nadmiernym stężeniu kwasu moczowego w płynach ustrojowych. Zapalenie stawów może przechodzić w postać przewlekłą i być przyczyną deformacji stawów. Mężczyźni, zwłaszcza po czterdziestym piątym roku życia, chorują około dwudziestu kilku razy częściej niż kobiety.

Etiologia: Istotą choroby jest:

• zwiększone wytwarzanie kwasu moczowego ze składników żywnościowych zawierających puryny (dużo mięsa zwłaszcza wieprzowiny, nadmiar potraw tłustych, bogatych w białko, nadmierne spożycie alkoholu i kawy
• niedostateczne wydalanie kwasu moczowego z organizmu (często długotrwałe przyjmowane leków moczopędnych).

Czynniki te sprzyjają odkładaniu się głównie w stawach,ścięgnach, kaletkach maziowych lub w małżowinie usznej kryształków soli kwasu moczowego. Powstaja tak zwane guzki dnawe (inaczej: guzki artretyczne).

Postacie dny:

• Dna pierwotna jest występującym rodzinnie zaburzeniem metabolizmu, polegającym na skłonności organizmu do wytwarzania nadmiaru kwasu moczowego oraz upośledzeniem wydalania tego kwasu przez nerki. W bardzo rzadkich przypadkach przyczyną upośledzenia jest defekt enzymatyczny. Napadom dny sprzyjają: dieta bogata w związki purynowe, alkohol, nadmierny wysiłek fizyczny, przechłodzenie, kuracje głodowe.
• Dna wtórna polega na nadmiernym gromadzeniu się kwasu moczowego w organizmie. Przyczyną mogą być: białaczka, nowotwory, leczenie napromieniowaniem i sytostatykami, chemioterapia, niedokrwistość. Upośledzenie wydalania kwasu moczowego może być również spowodowane zaburzeniami pracy i przewlekłymi chorobami nerek, cukrzycą (z drugiej strony cukrzyca jest również powikłaniem dny), nadmiernym poszczeniem. Dnie sprzyja przyjmowanie niektórych środków odwadniających.

Objawy:

Ostre dnawe zapalenie stawów często pojawi a się bez objawów zwiastujących. Pierwszym objawem choroby jest ostry ból jednego lub wielu stawów pojawiający się najczęściej w nocy, stopniowo nasilający się o charakterze rozdzierającym. Występuje obrzęk, nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie i nadmierna wrażliwość w okolicy chorego stawu. Skóra nad stawem jest napięta, błyszcząca, czerwona lub sinopurpurowa. Choroba dotyczy:

• stawu śródstopno-palcowego palucha-padagra (najczęściej)
• stawu kolanowego-gonagra
• stawów rąk-chiragra
• stawu barkowego-omagra
• stawów kręgosłupa-rachidagrą
• innych stawów

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów powstaje w wyniku braku profilaktyki najczęściej i charakteryzuje się nieodwracalną deformacją stawów z obecnością nadżerek stawów któremu towarzyszy ograniczenie zakresu ruchów wielu stawów.

Rozpoznanie: Objawy ostrego napadu dny są tak charakterystyczne, że rozpoznanie może zostać postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Rozpoznanie potwierdza podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy. Patognomoniczne (typowe tylko dla dny) jest stwierdzenie w tkankach lub w płynie stawowym igiełkowatych kryształów moczanów wolnych lub sfagocytowanych. Badanie RTG może wykazać okrągławe ubytki tkanki kostnej podchszęstnej.

Rokowanie: Nowoczesne metodu leczenia pozwalają chorym na prowadzenie normalnego trybu życia jeśli tylko rozpoznanie zostało ustalone odpowiednia wcześnie i przestrzeganie są zalecania lekarskie.Dna ma cięższy przebieg jeżeli początek choroby wystąpił przed 30 rokiem życia. Kamica nerkowa rozwija się u około 10-20% chorych. Powikłania związane z zamknięciem drogi odpływu i zakażeniem wywołują wtórne zmiany w cewkach nerkowych i tkance śródmiąższowej nerek. Brak leczenia postępującej dysfunkcji nerek prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów i przyspiesza patologiczny proces w stawach oraz jest najczęstrzą przyczyną zgonów w tej chorobie.

Leczenie: Prawidłowe postępowanie obejmuje:

• likwidację objawów ostrego zapalenia poprzez podawanie leków przeciwzapalnych
• zapobieganie występowniu kolejnych ostrych częstych nawrotów dny
• zapobieganie dalszemu odkładaniu się kryształów moczanów

Ostry napad dny:

• Przyjmowanie kolchicyny powoduje zwykle natychmiastowy efekt terapeutyczny. Bóle stawowe zmniejszają się po 12 godz od rozpoczęcia leczenia i ustępują całkowicie po 36-48godz. Leczeniu może towarzyszyć biegunka i niebezpieczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej-konieczna kontrola lekarska.
• Niesterydowe leki przeciwzapalne (indometacyna, ibuprofen, naproksen, piroksykam) wykazują skuteczność w opanowaniu ostrych ataków po 2-3 dniach przyjmowania.
• Przyjmowanie leków przeciwbólowych, czasami unieruchomienie chorego stawu.
• Przyjmowanie płynów w ilości powyżej 3 litrów/doba celem zapobiegania odwodnieniu i zmniejszenia wytrącania się moczanów w nerkach.
• Przyjmowanie dwuwęglanu sodu lub cytrynianu sodu w celu alkalizacji moczu.

Okres międzynapadowy

• Podawanie leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego- probenecyd, sulfinpirazon. Leki powinny być tak dobrane aby utrzymać prawidłowe stężenie kwasu moczowego. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania salicylanów (aspiryna) które hamują wydalanie kwasu moczowego. Należy przyjmować paracetamol działający również przeciwbólowo.
• Podawanie leków hamujących powstawanie kwasu moczowego- allopurinol, który jest szczególnie przydatny w leczeniu chorych z nawracającymi epizodami wydalania kamieni moczanowych oraz ciążką dysfunkcją nerek.
• Chorzy na dnę muszą wykluczyć z diety pokarmy bogate w związki purynowe: podroby (wątroba, mózg, nerki, serca), wywary, sosy mięsne, zupy na wywarach mięsnych, galarety mięsne, sardynki, śledzie, suche strączkowe (groch, fasola, soczewica, bób) oraz używki (kawa, herbata, kakao). Dozwolone są produkty niezawierające wcale lub zawierające niewielką ilość związków purynowych: ser, mleko, ryż, owoce. Właśnie te produkty powinny mieć duże zastosowanie w układzie diety w przypadkach dny. Przy nie tolerowaniu mleka i produktów mlecznych w czystej postaci, należy je spożywać w potrawach np 100 g mleka płynnego = 15 g sera twarogowego = 10 g mleka w proszku odtłuszczonego = 15 g mleka w proszku pełnego. Mogą to być np. pierogi leniwe, budynie z twarogu i warzyw lub z twarogu i kasz. Związków purynowych nie zawierają również : masło, śmietana, miód, dżemy, marmolady i cukier. Jednak w połączeniu dny z cukrzycą, hipercholesterolemią lub hiperlipoproteinemią, nie mogą one mieć dużego zastosowania w diecie. Posiłki należy spożywać regularnie - ostatni na 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy podczas snu zwiększa się ilość zatrzymywanego w ustroju kwasu moczowego. Potrawy należy przygotowywać bez tłuszczu, tłuszcz na surowo dodawać do ugotowanych potraw. Technika sporządzania posiłków opiera się na gotowaniu w wodzie lub na parze. Mięso gotuje się wyłącznie w dużej ilości wody. Ze względu na małą jego ilość do spożycia dziennie (około 50 g) zaleca się sporządzanie potraw typu risotta, gołąbki itp. Zabrania się spożywania potraw smażonych, pieczonych i duszonych. Konieczne jest również unikanie otyłości i zredukowanie nadwagi. Alkohol należy wykluczyć, a przynajmniej znacznie ograniczyć jego spożycie.. Przeciwskazane są ostre posty - wyzwalają napady dny.
• Leki-należy unikać: Asprocol, Roacutanne, Sachol